НЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ БОЛИ В СПИНЕ. • Медицинский центр "ЭВО"

Особенности первичных болей в спине.

Согласно международной классификации «БОЛЬ В СПИНЕ» — группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани с ведущим симптомом – болевым (в области туловища и конечностей). Боль в спине, как симптом, присущ множеству различных болезней. Именно поэтому важна дифференциальная диагностика и точное установления причины болевого синдрома.

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ в области спины разделяют на:

первичные (неспецифические);
вторичные (специфические).

Этиология НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ обусловлена вовлечением в патологический процесс следующих структур:

мышечно-связочного комплекса;
межпозвонкового диска;
межпозвонковых суставов;
невральных структур (нервный корешок, твердая мозговая оболочка).

Неспецифическая (первичная) боль в спине может развиваться вследствие дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках, дугоотростчатых (фасеточных) суставах, вовлечением в патологический процесс связок, мышц, сухожилий, фасций и невральных структур. Таким образом, боль в спине − следствие патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани невисцеральной этиологии. Терминологически эти нозологии объединены в группу ДОРСОПАТИЙ.

Причинами ВТОРИЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В СПИНЕ служат:

первичные и метастатические опухоли позвонков, оболочек спинного мозга;
переломы позвонков;
инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез, бруцеллез и проч.);
неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит);
метаболические поражения костей (остеопороз, остеомаляция);
острые нарушения спинального кровообращения;
отраженные боли при патологии внутренних органов (почечная колика, гинекологические заболевания).

Результаты метаанализа 165 клинических исследований за период последних 30 лет, представленного в Arthritis & Rheumatism, показали, что распространенность боли в спине в популяции всех стран планеты составляет в среднем 31% (при этом у 38% населения выраженная боль в спине сохраняется не менее 1 года). Также отмечается, что чаще всего болью в спине страдают женщины в возрасте 40+ лет.

Проблема боли в спине имеет широкое распространение + не имеет однозначной стратегии терапии. Таким образом, проблема неспецифической боли в спине выходит за рамки чисто медицинских патологий, имея в том числе социальные, экономические и психологические аспекты. Факторы риска развития неспецифической боли в спине разнородны и множественны: наследственность, женский пол, ожирение, курение, тяжелые физические нагрузки, длительное пребывание в статической позе, которые приводят к дегенерации межпозвонковых дисков. Однако! Определяющими аспектами являются:

нарушение трофики хрящевой ткани;
повторяющиеся перегрузки позвоночно-двигательного сегмента.

Все ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛИ В СПИНЕ можно разделить на корригируемые и некорригируемые, внешние и внутренние:

внешние факторы: тяжелая физическая нагрузка, резкие движения, подъем тяжестей, низкая физическая активность, вредные привычки, сидячую работу, особенно выражено у офисных работников, что влечет за собой уменьшение выраженности поясничного лордоза, перераспределение нагрузки на диски, растяжение связок и капсул фасеточных суставов, нарушение гидратации и кровоснабжения диска, снижение тонуса мышц спины и брюшного пресса.
внутренние факторы: избыточная масса тела, высокий рост, генетическая предрасположенность, беременность, депрессия, старение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ могут быть классифицированы по проявлениям:

локальная боль (распространение в пределах пораженного позвоночно-двигательного сегмента);
проекционная (рефлекторная) боль (распространяется за пределы пораженного позвоночно-двигательного сегмента в смежные области позвоночника или в конечности, однако не сопровождается симптомами повреждения нервного корешка);
радикулярная (корешковая) боль (всегда распространяется в зоне иннервации компримированного нервного корешка, сопровождается неврологическими симптомами радикулопатии).

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА. Функциональной единицей позвоночника является позвоночно-двигательный сегмент, состоящий из 2 позвонков, межпозвонкового диска и суставного комплекса между ними, окруженный мышечно-связочным аппаратом и нервными структурами. Правильное функционирование сегмента определяет нормальную биомеханику позвоночника, при этом диск несет основную осевую нагрузку. Изменения хрящевой ткани диска, представляющей собой пульпозное студенистое ядро, окруженное фиброзным кольцом, составляют морфологическую основу дегенеративного поражения позвоночника. Дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска влечет за собой механические внутридисковые изменения – происходит смещение диска с формированием протрузии или грыжи (в зависимости от степени выбухания в просвет спинномозгового канала). Болевой синдром при поражении межпозвонкового диска имеет следующие признаки:

локализуется преимущественно в проекции диска (межостистое пространство);
усиливается в вертикальном положении, при длительном пребывании в положении сидя, при кашле и чихании;
уменьшается в горизонтальном положении;
сопровождается трудностями при наклоне вперед и разгибании из согнутого положения (ограничение движений, усиление боли).

БОЛЬ ПРИ ФАСЕТОЧНОМ СИНДРОМЕ. При перегрузке задней части межпозвонкового диска, относящейся к средним опорным структурам позвоночника, развивается нарушение функции всего позвоночно-двигательного сегмента, вследствие чего поражаются межпозвонковые суставы и развивается спондилоартроз. Анатомо-гистологическая структура фасеточного сустава представлена суставными отростками, фиброзной капсулой, состоящей из коллагеновых волокон, имеющих поперечное направление, и желтой связкой. Биомеханическая функция дугоотростчатого сустава (определяет физиологичность при сгибании и разгибании. Боль в спине, источником ноцицепции которой служит дугоотростчатый сустав, имеет определенный клинический симптомокомплекс и определяется термином «фасеточный синдром». Патоморфологической основой данного состояния являются фокальное разрушение суставного хряща, изменения в субхондральной кости и формирование остеофитов. Боль при этом имеет следующие признаки:

локализуется в спине (преимущественно в паравертебральных точках – проекции дугоотростчатого сустава);
усиливается при длительном пребывании в положении сидя, с началом движения и при ходьбе;
уменьшается в горизонтальном положении;
ограничивает разгибание (усиливается при отклонении туловища назад) и ротацию.

МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Отмечают два основных патофизиологических механизма возникновения боли:

дегенеративные изменения сустава, приводящие к раздражению медиальных ветвей задней порции иннервирующего спинномозгового нерва;
гиперплазия суставных отростков, влекущая за собой сужение межпозвонковых отверстий.

Опираясь на биомеханическую взаимосвязанность комплекса диск − два межпозвонковых сустава, описан так называемый дегенеративный каскад: сегментарная дисфункция, нестабильность и стабилизация. В патологический процесс при развитии дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника неизбежно оказываются вовлечены мышечно-связочные структуры. Мышечный компонент боли в спине может быть представлен спазмом, характеризующимся болезненностью в местах прикрепления мышцы к кости и ограничением амплитуды движения, либо миофасциальным синдромом. Последнему свойственно формирование локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах с перегруппировкой сократительных элементов, которые являются одновременно триггерными точками. Мышечно-связочные нарушения имеют место в 100% случаев неспецифической боли в спине и служат самым частым источником ноцицепции. Диагностика мышечно-тонического (миофасциального) синдрома складывается из:

«Большие» критерии (все пять – составляющие синдрома):

жалобы на локальную боль;
ограничение объема движений;
пальпируемый тугой тяж в пораженной мышце;
участок повышенной чувствительности в пределах мышечного тяжа – триггерная точка;
характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.

«Малые» критерии (хотя бы один из трех присутствует в синдроме):

воспроизводимость боли при стимуляции триггерной точки;
вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы;
уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВАЯ РАДИКУЛОПАТИЯ. Неспецифическая боль в спине с вовлечением дискогенного, суставного и мышечно-связочного компонентов клинически проявляется локальным или рефлекторным (отраженным) болевым синдромом. Иная картина складывается в случае вовлечения нервного корешка при диско-радикулярном конфликте. Сдавление смещенным диском нервного корешка обусловливает развитие компрессионной радикулопатии, а в патологический процесс оказываются вовлеченными твердая мозговая оболочка, эпидуральная жировая клетчатка, сосуды, периневральная соединительная ткань. Компрессия нервного корешка патогенетически связана с возникновением асептического воспалительного процесса и микроциркуляторными расстройствами. Клиническая картина при радикулопатии:

боль преимущественно в нижней конечности или в спине и нижней конечности;
сенсорные нарушения в зоне иннервации нервного корешка;
гипорефлексия в соответствующем сегменте;
положительный симптом натяжения (Ласега), выявляемый в пораженной конечности.

ВАЖНО. В настоящее время распространенность хронических болевых синдромов в спине очень высока, а причины и патогенез предъявляемых пациентом жалоб часто бывают многокомпонентны. В ряде случаев недостаточная диагностика становится причиной неудач в лечении. Лечащий врач имеет возможность составить представление о преобладании тех или иных патогенетических механизмов в каждом конкретном случае и подобрать индивидуальную адекватную схему лечения. Немаловажным в комплексной терапии болевого синдрома в спине является формирование у пациентов социальной модели поведения, включающей мероприятия, направленные на снижение факторов риска и профилактику обострений, а также понимание необходимости обращения за своевременной медицинской помощью во избежание хронических состояний. Вам всегда помогут в Специализированном медицинском центре ЭВО. Узнайте больше на сайте.

Источник: Nurs Times / Pain management is still not being taken seriously

Lancet / Non-specific low back pain

Arthritis & Rheumatism / A Systematic Review of the Global Prevalence of Low Back Pain

РМЖ / Бородулина И.В. Неспецифическая боль в спине: клинико-патогенетические особенности и возможности терапии

Ревматология / Дубовская С.С.,Боль в спине: актуальные вопросы

Новости медицины и фармации / Куприненко Н. Синдром боли в спине: дифференциальная диагностика и терапия

Сак Л.Д., / Фасетный синдром позвоночника: клинико-диагностическая структура и малоинвазивные методики лечения //

Косинская Н.С. / Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата.

Богачева Л.А. / Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения (опыт работы специализированного отделения боли)

Современная ревматология / Шостак Н.А. Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение

Exp Ther Med / Tian P.,. Role of interleukin-17 in chondrocytes of herniated intervertebral lumbar discs