О ПЛАЦЕБО И НОЦЕБО.

Об этической стороне вопроса, пользе, вреде и сути плацебо- и ноцебо-эффектов.

Во всем мире, где Россия не исключение, врачи назначают своим пациентам плацебо. Часто ли и главное зачем они это делают? Насколько это правильно с этической точки зрения? Какова потенциальная польза подобных назначений? Есть ли риски, угрозы и вред?

Для начала, история применения плацебо в клинической медицине началась с древнейших времен.  Например, известный врач Матвей Мудров (XVIII–XIX века) использовал особые порошки: простой, золотой и серебряный. Эти порошки выраженно облегчали разные боли у его пациентов. И только после смерти доктора выяснилось, что главным компонентом этих порошков служил перемолотый мел. Но мел-то работал!

ЧТО ТАКОЕ ПЛАЦЕБО?

Плацебо (или пустышка) называют безвредные вещества и вмешательства, у которых нет лечебного эффекта и лечебных свойств.

Инертное плацебо не «работает» с фармакологической точки зрения. Однако, оно может оказывать действие, которое связывают с ожиданиями пациента от лечения. При этом плацебо-эффект существует не только в воображении человека, он реален и доказан инструментальными методами, фиксирующими нейробиологические реакции в организме на прием пустышки. В частности, плацебо-обезболивание вызывает реакцию опиоидных рецепторов головного мозга, что приводит к выработке дофамина и снижению активности структур мозга, ответственных за восприятие боли. В данном феномене задействуется сочетание психических и неврологических механизмов. Воздействие плацебо на нейронную активность мозга активно изучалось китайскими медиками Научно-исследовательского центра нейронной инженерии при Shenzhen Institute of Advance Technology (Китай).

Активным плацебо называют лекарственные препараты, которые могут работать при определенных заболеваниях, но назначаются при тех состояниях, которые они не могут лечить. В частности, назначение антибиотиков при вирусных инфекциях — характерный и наиболее распространенный пример этого вида пустышки.

Применение плацебо одобрено только для клинических исследований и испытаний эффективности и безопасности лекарств. Ни в одном официальном руководстве по лечению болезней нет рекомендаций о назначении плацебо. Но в реальной жизни — все с точностью до наоборот, и назначение плацебо в том или ином виде – совсем не редкость.

РЕЦЕПТ НА ПЛАЦЕБО.

Существует много исследований, которые посвящены применению плацебо медицинскими работниками, частоте и обстоятельствам данных назначений. Их систематический обзор, представленный в журнале BMC Medicine, показал, что плацебо периодически назначают 17-80% врачей и 51-100% медсестер в разных странах мира. В частности:

• США, согласно опросам Кафедры биоэтики Национального института здоровья и Harvard Medical School, не менее половины интернов, ревматологов и семейных врачей регулярно дают пациентам плацебо, включая безрецептурные лекарства, антибиотики и седативные средства.
• Германия, в 2012 году по данным Института медицинской психологии при Ludwig-Maximilians-University of Munich, стало известно, что 88% немецких врачей использовали плацебо в своей практике хотя бы один раз, в основном речь шла об активных плацебо. В среднем каждый из этой группы немецких врачей назначал плацебо 20 раз в год.
• Великобритания, британское исследование University of Oxford и Центра прикладной психологии при University of Southampton в 2013 года выявило, что 97% врачей туманного Альбиона когда-либо использовали активные плацебо. Более того, 77% врачей делали это не реже, чем 1 раз в неделю.
• Австралия, опрос выполненный Кафедрой психологии University of New South Wales, показал, что 39% австралийских врачей общей практики назначали инертные плацебо хотя бы раз. Активные плацебо использовали 3/4 специалистов, а 42% подобных назначений приходилось на антибиотики.
• Россия, по мнению врача кардиолога, к.м.н. Ярослава Ашихмина не особо отличается от перечисленных выше стран, российские врачи часто назначают плацебо, однако никакие статистические данные в своей статье он не приводит. Основания для подобного мнения существуют, в ответ на регулярные назначения врачами препаратов без доказанной эффективности (то есть, активных плацебо) поборниками доказательной медицины даже был создан «Расстрельный список препаратов», в котором представлены средства, относящиеся к фармакологической группе «фуфломицины».

ЗАЧЕМ ВРАЧИ НАЗНАЧАЮТ ПЛАЦЕБО?

По данным 2018 года, собранных под руководством Institute of Medical Psychology, Мюнхен, Германия, врачи чаще всего назначают плацебо в ответ:

• на неоправданные требования пациентов прописать определенное лекарство;
• в попытке оправдать ожидания больного и успокоить его, чтобы избежать конфликта;
• назначая активные плацебо, врачи могут сами верить в эффективность препаратов.

Возможны и медицинские причины:

• надежда на плацебо-эффект (то есть, на положительное действие пустышки);
• назначения пустышек при неопределенности жалоб от больного и затруднении поставки диагноза;
• использование плацебо с диагностической целью.

КОГДА ПЛАЦЕБО СРАБОТАЕТ?

Медицина по-разному пыталась приспособить плацебо-эффект для пользы человека. Регулярно появлялись научные сообщения об его эффективности в различных отраслях медицины, количество заболеваний и симптомов, при которых ученые испытывали плацебо, исчисляется десятками: Упомянем лишь некоторые: в хирургии плацебо рассматривал профессор A.G. Johnson MChir (University of Sheffield, Великобритания), хорошо описано влияние плацебо на клиническое течение системной гипертонии, стенокардии, ишемии миокарда, аритмии в кардиологии, связь между соблюдением режима плацебо и благоприятными клиническими исходами инфаркта миокарда изучалась специалистами Albert Einstein College of Medicine (США), плацебо эффект в психиатрии внимательно изучался в Universitat Autònoma de Barcelona (Испания) и т.д.

Наиболее выраженно плацебо действует на такие состояния, в которых важнейшую роль играет восприятие, например, тошноту или боль. Однако, есть и исключения: некоторая эффективность в улучшении двигательных функций при болезни Паркинсона была показано в исследовании итальянского Neuroscience Research Centre.

Тем не менее, дискуссия остается открытой. Эффекты, которые демонстрируют плацебо регулярно ставятся под сомнение, поскольку при изучении и в экспериментах очень сложно отделить сам плацебо-эффект от естественного хода болезни, в котором могут наступать моменты облегчения. Обзор Кокрейновского содружества 2001 года, представленный в New England Journal of Medicine, утверждает, что ученые обнаружили «мало доказательств тому, что в целом у плацебо есть сильные клинические эффекты», исключением были «значительные эффекты на восприятие людьми боли», и заканчивается выводом, что «плацебо не может рекомендоваться для применения в медицинской практике». Последующие обзоры 2003 и 2010 годов повторили эти выводы. Однако, в свою очередь, и это подвергается критике, есть мнения, например, Академии Окфорда, что данные обзоров занижают эффекты плацебо.

ЭТИЧЕСКАЯ СТОРОНА «ДЕЛА» ПЛАЦЕБО.

Несмотря на de facto широкое применение плацебо во врачебной практике, процесс ничем не регламентирован. Некоторые рекомендации по использованию плацебо в клинической практике предлагает Американская медицинская ассоциация, которые призывают врачей разъяснять пациентам причины прибегания к данной мере, во-первых, а во-вторых — получить информированное согласие пациента, после чего врач может не говорить, когда конкретно дает плацебо. Также не рекомендуется давать плацебо с целью успокоения тяжелых пациентов, поскольку такое действие может ставить комфорт врача выше пользы для пациента.

Научное сообщество Израиля склоняется во мнении, что применение плацебо может быть оправданным. При этом подчеркивается, что материальная заинтересованность врача в таком назначении должна быть исключена. А также обращается внимание, что неправильно давать плацебо вместо наверняка эффективных настоящих лекарств и неэтично отменять его, если ранее оно помогало пациенту.

А ЕСЛИ ВЕЩИ НАЗВАНЫ СВОИМИ ИМЕНАМИ?

Этическое назначение плацебо подразумевает информирование пациента. Будет ли действовать плацебо и появится ли эффект, если человек знает, что его лечат пустышкой? В некоторых случаях — да. «Честное» использование плацебо показало некоторую эффективность в экспериментах по облегчению синдрома раздраженного кишечника (Beth Israel Deaconess Medical Center, США, 2010 год), люмбаго (Harvard-wide Program in Placebo Studies and the Therapeutic Encounter, 2016 год) и хронической боли в спине (Universidade Nova de Lisboa, Португалия, 2016 год).

«НЕ НАВРЕДИ!» и НОЦЕБО.

Назначая плацебо, врач может нарушить старейший принцип медицинской этики: проще говоря, навредить. У активных пустышек могут быть побочные эффекты + они могут вступать во взаимодействие с другими лекарственными средствами + неразумное использование, например, антибиотиков – одна из важнейших причин развития антибиотикорезистентности. А значит использование плацебо в клинической практике может приносить как пользу, так и вред. Правила, которые регламентируют его назначение, могли бы увеличить безопасность пациентов и снизить риски.

Совершенно нейтральные и безопасные вещества тоже могут вызывать нежелательные реакции + ухудшить состояние пациента. Этот эффект называется ноцебо. Он развивается у пациентов, которые ожидают, что лечение сделает им хуже. Дословно с латыни nocebo так и перевоится — «я поврежу».

По определению, эффект ноцебо — это индукция симптома, который воспринимается как отрицательный в результате ложного лечения и / или внушения отрицательных ожиданий. То есть когда сам пациент ожидает «плохого», либо медицинский персонал предполагает отрицательные эффекты от лечения, то могут проявиться и реальные «плохие» симптомы и осложнения. Основной механизм возникновения «ответа-ноцебо» – это «павловская реакция», реакция на ожидания, вызванные устной информацией или внушением, в том числе как результат непреднамеренного негативного внушения со стороны врача или медицинской сестры. О том, какую важнейшую роль в эффективности лечения играет уверенность врача в используемых препаратах, читайте в материале на сайте ЭВО «ВРАЧ ДОЛЖЕН ВЕРИТЬ В ЛЕКАРСТВО».

В эксперименте Центра анестезиологии при Georg-August-University of Göttingen (Германия) 50 человек с хронической болью в спине разделили на две группы. Одна половина пациентов получала плацебо с предупреждением, что боль может немного усилиться, второй давали пустышку и говорили, что она не повлияет на боль. Показатели боли в первой группе были существенно выше.

Эффект ноцебо разнообразен: он может быть причиной побочных эффектов лекарств и даже синдрома их отмены. Как и в случае с плацебо-эффектом, ноцебо не результат фармакологического действия назначенного вещества. Ученые обнаружили некоторые физиологические механизмы, которые стоят за ним, и продолжают изучение биохимических и нейроэндокринных основ эффекта. В частности, Кафедра нейронаук University of Turin Medical School (Италия) выявила медиатор, ответственный за усиление боли при ноцебо-эффекте и специалисты даже смогли блокировать его. Интересно, что исследователям Кафедры психосоматической медицины и психиатрии University Medical Center Hamburg-Eppendorf (Германия) в ряде экспериментов удавалось добиться минимизации побочных эффектов от наркотиков и лекарств путем информирования об эффекте ноцебо.

Источник: PubMed / Neuroimaging study of placebo analgesia in humans.

ВМС / Frequency and circumstances of placebo use in clinical practice — a systematic review of empirical studies

BMJ / Prescribing “placebo treatments”: results of national survey of US internists and rheumatologists

PubMed / Family physicians believe the placebo effect is therapeutic but often use real drugs as placebos.

PubMed / Widespread use of pure and impure placebo interventions by GPs in Germany.

PlosOne / Placebo Use in the United Kingdom: Results from a National Survey of Primary Care Practitioners

AJGP / Placebos in Australian general practice: A national survey of physician use, beliefs and attitudes

Postnauka / Как работает эффект плацебо?

PlosOne / How often do general practitioners use placebos and non-specific interventions? Systematic review and meta-analysis of surveys

The Lanсet / Surgery as a placebo

PubMed / The placebo effect in cardiovascular disease.

The Lanсet / Placebo effects in psychiatry

Wiley Online Library / Neurobiology of placebo effect in Parkinson’s disease: What we have learned and where we are going

New England Journal of Medicine / Is the Placebo Powerless? — An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment

PubMed / Placebo treatment versus no treatment.

Cochrane / Плацебо-вмешательства (вмешательства c использованием плацебо) при любых клинических состояниях

ApaPsyNet / Apples, oranges, and placebos: Heterogeneity in a meta-analysis of placebo effects.

PlosOne / Are Treatments More Effective than Placebos? A Systematic Review and Meta-Analysis

АМА / Use of Placebo in Clinical Practice

BMJ / The ethics of the placebo in clinical practice

PlosOne / Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome.

Pain / Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial

РМС / Nocebo Phenomena in Medicine

РМС / Minimizing Drug Adverse Events by Informing About the Nocebo Effect—An Experimental Study

PubMed / Fear-avoidance behavior and anticipation of pain in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study.

PubMed / The biochemical and neuroendocrine bases of the hyperalgesic nocebo effect.